中新網(wǎng)北京8月20日消息消息：據(jù)中央電視臺報道，衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局今天發(fā)布《病歷書寫基本規(guī)范》，并于今年9月1號起實施。規(guī)范對醫(yī)療機構(gòu)中醫(yī)務(wù)人員的病歷書寫作出了明確規(guī)定。
《規(guī)范》指出，病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中，形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表達(dá)準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。
《規(guī)范》強調(diào)了病歷書寫中患者的知情權(quán)，對按照有關(guān)規(guī)定，需要取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實驗性臨床醫(yī)療等，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書。
因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施，不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄，患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。(劉曉軍）
