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　　醫(yī)改一年，成果遺憾相伴

　　2009年被稱為“醫(yī)改元年”。一年間，醫(yī)改政策出臺之密集、政府投入之巨大，前所未有。2009年，全國各級財政醫(yī)療衛(wèi)生支出3902億元，比2008年增長38.1%。其中，中央財政醫(yī)療衛(wèi)生支出1277億元，比2008年增長49.5%。國家的計劃是3年投入8500億元。不過，這樣一個投入在取得成效的同時，仍然面臨著很大的質(zhì)疑聲在新醫(yī)改方案實施一周年的時候，戲劇性地上演了藥價加價率1300倍的蘆筍片事件。一條“出廠價僅為15.5元的蘆筍片，經(jīng)過醫(yī)藥公司、醫(yī)藥代表等多級代理、層層加碼后，賣到患者手中時竟?jié)q到了令人瞠目結(jié)舌的213元。加價率竟高達1300倍”的消息相繼在各媒體被狂炒。而其實，發(fā)生在湘雅二醫(yī)院這種藥價虛高現(xiàn)象并非個別現(xiàn)象，只是藥價虛高的冰山一角。在醫(yī)改實施一周年之際，爆出這樣的事件，似乎是跟醫(yī)改開了一個大玩笑。

　　醫(yī)改是一道世界性難題。如何用中國式方法破解難題，關(guān)系到改革發(fā)展穩(wěn)定的大局。實踐證明，隨著醫(yī)改的穩(wěn)步推進，我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性和可及性進一步提高，看病難、看病貴問題有所緩解，13億人病有所醫(yī)的夢想正在逐步實現(xiàn)。

　　新醫(yī)改實施一年之后，國家發(fā)改委社會司健康保障處提供的數(shù)據(jù)顯示，中國居民參保人數(shù)已經(jīng)超過了12億，補助標(biāo)準(zhǔn)達到人均80元。12億人中，包括4.01億的城鎮(zhèn)人口和8.33億參加新農(nóng)合的農(nóng)村居民。其中，城鎮(zhèn)參保人數(shù)比上一年增加8325萬人，新農(nóng)合的參與率則達到94.2%。衛(wèi)生部數(shù)據(jù)顯示，新醫(yī)改實施以來，各地已經(jīng)新增2077個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，8011個城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，和68128個村衛(wèi)生室。到目前，全國59.9萬個行政村共設(shè)有63.3萬個村衛(wèi)生室，村衛(wèi)生室覆蓋率達90.4%。與醫(yī)療機構(gòu)的快速增長相對應(yīng)，衛(wèi)生管理部門培訓(xùn)了98萬名基層專業(yè)醫(yī)務(wù)人員。

　　藥價虛高何時能治

　　不知是巧合還是在新醫(yī)改方案中，國家基本藥物制度是重中之重。深受高藥價之苦的百姓，對于降低藥價的期盼之熱切，使這一制度積聚了各方極高的關(guān)注度。國家發(fā)展和改革委員會有關(guān)人士公開表示，國家發(fā)改委將采取四項措施，加強藥品價格管理，加大對流通環(huán)節(jié)惡意加價、牟取暴利行為的打擊力度，進一步降低虛高藥品價格。

　　這位人士表示，國家發(fā)改委近日組織召開了全國物價局長座談會，貫徹落實全國深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作會議精神。參加會議的這位國家發(fā)改委人士說，國家發(fā)改委將采取的四項措施包括：對屬于企業(yè)自主定價的藥品，加強市場購銷價格調(diào)查；對政府指導(dǎo)價藥品加強成本審核；建立基本藥物動態(tài)調(diào)整機制；研究改進藥品價格管理方法。

　　對屬于企業(yè)自主定價的藥品，物價主管部門將加強市場購銷價格調(diào)查，研究制定牟取暴利的界定標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)進行查處；加大對流通環(huán)節(jié)惡意加價、牟取暴利行為的打擊力度，一經(jīng)查實，予以曝光。發(fā)改委有關(guān)部門負(fù)責(zé)人說，物價部門將對政府指導(dǎo)價藥品加強成本審核。對納入醫(yī)保報銷、從企業(yè)自主定價轉(zhuǎn)為政府指導(dǎo)價的，要核實真實出廠交易價格，嚴(yán)格審核成本費用明細(xì)，防止企業(yè)虛列成本，虛報價格。

　　據(jù)了解，目前，國家發(fā)改委正在進行全面摸底排查，降低偏高的藥品價格，以推動今年實現(xiàn)60%的基層醫(yī)療機構(gòu)實施基本藥物制度。對其他政府指導(dǎo)價藥品價格將分期分批進行復(fù)核，根據(jù)成本及市場供求變化適時進行調(diào)整。在研究改進藥品價格管理方法方面，國家發(fā)改委正在修訂藥品價格管理辦法，探索有利于推動降低招標(biāo)采購等市場交易價格的方式方法。對流通環(huán)節(jié)實際加價率進行監(jiān)控。

　　這位人士說，在取消醫(yī)院藥品加成的過渡期間，國家發(fā)改委為調(diào)動醫(yī)院使用低價藥的積極性，擬在不突破現(xiàn)行15%加價政策前提下，適當(dāng)調(diào)低高價藥加價率，相應(yīng)提高低價藥加價率，實行差別加價政策；進一步擴大藥品劑型規(guī)格差比價規(guī)則的實施范圍，防止企業(yè)采取變換劑型、規(guī)格等方式變相漲價。

　　這位人士還透露，物價部門在降低藥品價格的同時，將注意保護企業(yè)研發(fā)創(chuàng)新，提高產(chǎn)品質(zhì)量的積極性；對擁有自主知識產(chǎn)權(quán)的創(chuàng)新藥品以及按照高標(biāo)準(zhǔn)生產(chǎn)的藥品，給予價格支持，允許獲得相對高的利潤率。

　　看病難、看病貴的癥結(jié)在哪

　　公立醫(yī)院是我國醫(yī)療服務(wù)體系的主體，是為群眾提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主力軍。然而，近年來由于其公益性的淡化，“看病貴”成為公立醫(yī)院一道揮之不去的陰影。業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，造成目前公立醫(yī)院看病貴的主要原因在于多方逐利造成藥價虛高，“以藥養(yǎng)醫(yī)”模式大行其道。

　　近幾年來，藥價虛高成為“看病貴”的一個重要因素。為保障老百姓能用上基本藥物，減輕醫(yī)藥負(fù)擔(dān)，我國明確將實施國家基本藥物制度列為深化醫(yī)改的五項重點工作之一。

　　世界上醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)搞得好的國家，各有各的可取之處，特別是他們對藥價調(diào)控權(quán)的堅守，更是值得我們學(xué)習(xí)。美國的藥品價格由制藥企業(yè)與銷售商、社會健康維護組織與醫(yī)院、保險公司和聯(lián)邦政府聯(lián)合談判定價，并受《藥品競爭法案》和《處方藥競爭法案》的約束；英國制定了對制藥企業(yè)出廠限價的制度；法國幾乎所有處方藥都進入了國家醫(yī)保報銷目錄，一律由政府來定價，另外法國政府還有一套藥品強行降價制度；俄羅斯通過《藥品法》和《關(guān)于調(diào)整藥品價格的決定》，限制藥品價格上漲指數(shù)；日本和法國差不多，所有處方藥均進入醫(yī)保目錄，大體共有1.5萬多種，實行政府定價。

　　2009年，中國開始推行新的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革。新醫(yī)改要求醫(yī)保覆蓋率大幅提高，這就意味著醫(yī)療機構(gòu)的就診人數(shù)將大幅增加，進而醫(yī)療機構(gòu)的運營成本將大大增加。另一方面，新醫(yī)改要求公立醫(yī)療機構(gòu)逐步取消藥品加價，這就意味著醫(yī)療機構(gòu)的收入將大幅下降。成本增加、收入減少，醫(yī)院將逐漸形成入不敷出的局面，因此醫(yī)院尋求各種辦法提高收入成為一種必然的選擇，而“藥品集中招標(biāo)采購制度”則為醫(yī)院提供了政策漏洞。

　　藥品集中招標(biāo)采購制度原本是為了降低藥價而創(chuàng)立的。一方面，招標(biāo)的形式使藥品生產(chǎn)商有了降低價格的動力；另一方面，公開的形式也使得醫(yī)院的藥品價格更加透明。但是這一制度的問題在于醫(yī)療機構(gòu)具有采購的壟斷權(quán)，壟斷權(quán)力使醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生腐敗的現(xiàn)象，他們與醫(yī)藥公司、醫(yī)藥代表相互勾結(jié)，勾結(jié)的結(jié)果必然是抬高藥價從中漁利。同時，醫(yī)療機構(gòu)的藥品銷售缺乏競爭，大部分藥品是醫(yī)生所開的處方藥，患者沒有選擇的權(quán)利，只能接受醫(yī)療機構(gòu)的高價。

　　2009年8月國家基本藥物制度正式啟動實施，有關(guān)部門聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于建立國家基本藥物制度的實施意見》《國家基本藥物目錄管理辦法(暫行)》和2009年版《國家基本藥物目錄(基層部分)》。10月，發(fā)展改革委制定并公布了國家基本藥物的零售指導(dǎo)價格。12月，衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南(基層部分)》和《國家基本藥物處方集(基層部分)》，并要求各地做好培訓(xùn)和推廣使用工作。

　　解決藥價高的要害

　　湖南省醫(yī)藥學(xué)會會長劉家望在接受記者采訪時指出了藥價虛高的一個要害——定價機制。他說，即使未來基本藥物實施零差價銷售，但倘若現(xiàn)有定價機制不變，藥品價格仍然有可能降不下來。劉家望認(rèn)為，實行基本藥物零差價不是解決問題的關(guān)鍵，改革現(xiàn)有的定價機制才是根本。目前我國的藥品定價機制是：國家制定的指導(dǎo)價價格偏高；省級統(tǒng)一招標(biāo)價在國家指導(dǎo)價基礎(chǔ)上只是輕柔地擠出一點水分，但價格仍然很高。實施零差率后，如果這兩個環(huán)節(jié)不進行改革，仍按原來的藥品定價機制執(zhí)行，藥品價格還是下不來。

　　目前政府在審核藥價的過程中，往往面臨企業(yè)不如實提供成本資料，虛構(gòu)成本信息等情形，給合理核定投標(biāo)報價指導(dǎo)價帶來了一定的困難。業(yè)內(nèi)人士表示，藥品價格監(jiān)管的難度還很高，降價的潛力還很大。

　　記者采訪了解到，更多的消費者認(rèn)為，根治藥價虛高，關(guān)鍵要減少藥品流通環(huán)節(jié)。長沙市一些公立醫(yī)院院長認(rèn)為，最好的辦法是在各公立醫(yī)院成立藥品采購中心，直接與各藥業(yè)公司聯(lián)系，斬斷目前藥品流通環(huán)節(jié)中層層加碼的“食利”鏈條，以讓利于患者。

　　據(jù)了解，政府對藥價虛高一直比較重視，也出臺過一些法規(guī)防止藥價虛高。例如，為抑制藥價虛高，政府采用了國際通用的招投標(biāo)方式，即在向醫(yī)院供應(yīng)藥品之前，各醫(yī)藥公司和藥廠及代理商需通過投標(biāo)方式自行競價，最后以最低價格向醫(yī)院供貨。

　　但是，在實際操作中，目前這種招投標(biāo)方式已面目全非，即使是投最低價，如果沒有醫(yī)院向其采購，等于沒投，招投標(biāo)由此成了一種形式，病人幾乎沒有享受到藥品招投標(biāo)帶來的好處。有行內(nèi)人士透露，有些公開招標(biāo)方式看似公正公開，實質(zhì)上，限定指導(dǎo)價導(dǎo)致醫(yī)生回扣空間、代理商利潤空間縮水，不賺錢或賺錢太少的藥就會從市場上消失。同時或不久就有同類的新藥上市，而這些新藥只不過是舊藥的再包裝�！凹訉犹且戮驼f是新藥，可以重新定價、定高價，換取高額利潤空間�！�

　　“很多醫(yī)院的醫(yī)生都給你開高級藥、貴藥，意圖很明顯，而那些價格便宜的普藥如抗心絞痛的心痛定、降血壓的復(fù)方降壓片(每片不到1角錢)等從不開，導(dǎo)致這些又便宜又要用的藥漸漸不見蹤影了。”廣州女子醫(yī)院院長王為對筆者說，“這些便宜到被嫌棄的普藥其實很好用，效果又可靠�！�

　　鋪就“全民醫(yī)保”的軌道

　　為解決群眾“看病難”，深化醫(yī)改意見要求，進一步健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。2009年，中央安排了200億元投資，啟動5689個縣級醫(yī)院(含中醫(yī)院)、中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心業(yè)務(wù)用房建設(shè)，已有45%的項目完工并投入使用。此外，各地還籌到201億元建設(shè)1萬余個各類醫(yī)療機構(gòu)以及近7萬個村衛(wèi)生室。

　　硬件“硬”了，軟件不能“軟”。人才問題是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)展的“瓶頸”。各地通過培訓(xùn)、定向招聘、對口支援等多種形式，補充和提高基層衛(wèi)生服務(wù)能力，累計為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院招聘執(zhí)業(yè)醫(yī)師1.4萬余人，培訓(xùn)基層衛(wèi)生人員98萬人次，共有1091家三級醫(yī)院與2184家縣醫(yī)院結(jié)成對口支援。

　　北京大學(xué)第一醫(yī)院對口支援密云縣醫(yī)院以來，幫助縣醫(yī)院完成了骨科、心內(nèi)科等重點�？频慕ㄔO(shè)，5年間共派出專家140人次，完成手術(shù)600余例，并為醫(yī)院培養(yǎng)了27名學(xué)科帶頭人。

　　與此同時，一些地方還通過政策吸引人才，如江西實行鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員基本工資財政全額保障。南昌市灣里區(qū)梅嶺鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院醫(yī)生盧放說，現(xiàn)在他的月收入增加了800多元。工資財政全額保障除了收入增加外，還讓鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)護人員覺得工作得到社會的認(rèn)可。

　　對于新農(nóng)合帶來的實惠和好處，樸實的農(nóng)民只用三個字形容：“劃得來！”同時他們又用實際行動給予新農(nóng)合以最高的評價：全國新農(nóng)合參合率達94%以上。

　　新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保還逐年提高籌資水平和保障水平，并且不斷完善管理和服務(wù)，在減少居民看病負(fù)擔(dān)的同時，盡可能提供便利�！皩嵤┗�本藥物制度以后，基層的老百姓得到一定實惠�！毙l(wèi)生部藥物政策與基本藥物制度司司長鄭宏說。

　　我國在推進深化醫(yī)改過程中明確，要全面加強公共衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，促進城鄉(xiāng)居民逐步享有均等化的基本公共衛(wèi)生服務(wù)。為此，2009年我國還開展了以下公共衛(wèi)生項目：消除燃煤型氟中毒危害；農(nóng)村婦女孕前和孕早期補服葉酸等，預(yù)防出生缺陷；貧困白內(nèi)障患者復(fù)明；農(nóng)村改水改廁等。目前已有21萬貧困白內(nèi)障患者重見光明，200多萬農(nóng)村婦女進行了宮頸癌和乳腺癌的篩查，320多萬農(nóng)村待孕和孕早期婦女免費服用葉酸……隨著各個項目的實施，預(yù)防為主的方針得到了進一步貫徹落實。

　　陳竺日前指出，中國政府重視維護和促進城鄉(xiāng)居民的健康權(quán)益，始終把發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)擺在經(jīng)濟社會發(fā)展的重要位置上。中國醫(yī)改基本理念，是把醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)作為公共產(chǎn)品向全民提供，實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。改革將堅持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性，強調(diào)政府在基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的籌資和提供方面的責(zé)任，并且在解決好公平問題的基礎(chǔ)上，逐步提高衛(wèi)生系統(tǒng)效率，最終實現(xiàn)公平與效率的統(tǒng)一。改革立足于保障居民的基本醫(yī)療需求，實現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化，加強基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，使廣大城鄉(xiāng)居民不出鄉(xiāng)村、社區(qū)就能得到基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。(記者姜虹）