在公共衛(wèi)生機構費用中，公共財政支出僅占50.7%，“致使公共衛(wèi)生機構職能錯位，過度依賴有償服務，導致公共衛(wèi)生服務提供不足�！�
一個國家的醫(yī)療衛(wèi)生全部的資金來自哪里、如何分配、又流向何方？這是認識國情和討論醫(yī)改的基礎。
“2005年全國衛(wèi)生總費用8000多億，怎么得出這個準確數據？首先衛(wèi)生總費用籌資來源和分配流向數字要對得上�！边@是國內最早參與中國衛(wèi)生總費用計算的哈爾濱醫(yī)科大學教授杜樂勛20年來的心得。
1 天津“算算術”
2007年八九月間，中國衛(wèi)生總費用研究小組成員之一、哈爾濱醫(yī)科大學衛(wèi)生經濟教研室主任劉國祥一直在天津埋頭“算算術”。
他所進行的算術在中國已經算了三十年，即衛(wèi)生總費用——一國或一地區(qū)在一年內全社會用于衛(wèi)生醫(yī)療服務消耗的所有資金，包括其籌集、分配和功能(使用流向)等環(huán)節(jié)。這個國際通行指標被認為是了解一國衛(wèi)生狀況和問題的最有效途徑之一。劉國祥現在測算的是天津衛(wèi)生總費用中“疾病預防和控制”的功能，不過他明顯感覺到，“縣市一級好算一些，但對于直轄市、省會城市，衛(wèi)生費用的功能測算到現在仍未解決好。”
之所以先在天津做試點研究，是因為地方政府很想了解衛(wèi)生費用的實際使用情況，研究者于是反復去了多次，已近一年。劉國祥告訴本報記者：“做衛(wèi)生總費用功能的測算其實這不是首次，已有5～6年時間了，以前主要在小地方做。此次天津做得很徹底�！�
從功能角度講，最大的是衛(wèi)生費用，就是公共衛(wèi)生費用和醫(yī)療費用兩部分，理論上，應該將每隔5年的數字算出來，比如藥費花了多少，臨床住院花了多少。
這就需要落實到具體項目，比如一個防疫站，一年運行需要100萬元，但他們沒有細分在計劃免疫項目上花多少錢，“那我們就要算出來，這100萬是怎樣具體體現在這些項目上的。”劉國祥說。
“到最后計劃免疫項目計算出來，你會發(fā)現這些具體項目每一個都不是孤立的。它在不同部門，比如在疾病控制中心或醫(yī)療機構都能體現出來。“劉國祥解釋。
同時，各個部門花錢所做的這些具體項目，資金是哪些部門給的？最后還要落實到籌資，公共財政撥款多少，社會籌資多少，將功能和籌資狀況結合起來，以便讓政策制定部門掌握籌資和醫(yī)療衛(wèi)生費用使用數據，這也是衛(wèi)生總費用功能測算的目的所在。
目前，衛(wèi)生總費用分配是不合理的，大醫(yī)院費用太多，社區(qū)衛(wèi)生服務機構太少，呈倒三角。“應該倒過來，這是分配流向得出的結論�！倍艠穭渍f，“實際使用也有問題，藥品費用太高，別的國家只占到醫(yī)院費用的17%～18%，而我們是40%，這個費用還應該往下降。”
2 居民個人衛(wèi)生支出較高
不過，20年來一直延續(xù)的衛(wèi)生總費用測算方法是從籌資渠道測算，它主要來自3個層面：“居民個人衛(wèi)生支出、公共財政支出和以企業(yè)為基礎的社會支出。”
2005年醫(yī)療衛(wèi)生總費用總數為8659.91億元，占GDP的4.73%，衛(wèi)生部衛(wèi)生經濟研究所出臺的《中國衛(wèi)生總費用研究報告2006》顯示，1978～2005年，衛(wèi)生總費用年均增速為11.47%，增長略快于GDP增長速度。
同時，“衛(wèi)生總費用占GDP的比重也從1978年的3.02%上升到2005年的4.73%。”杜樂勛介紹。
但在這個過程中，亦有反復。自2001年起衛(wèi)生總費用出現緩慢增長趨勢，到2003年增速逐漸下降，由此導致2001年和2004年衛(wèi)生總費用增速低于GDP增長速度，而占GDP的比重也或高或低。劉國祥向《第一財經日報》介紹：“這是由于衛(wèi)生總費用占GDP比重忽高忽低，有一個滯后效應�！�
“雖然國家對醫(yī)療衛(wèi)生投入加大，所占GDP比例總體有所增加，但財政支出的增加和衛(wèi)生費用總量的增加幅度并不平衡。從1978年到2005年，公共財政支出僅增加了1倍多，但醫(yī)療衛(wèi)生總費用卻增加了近60倍。”杜樂勛分析道，“總量增加的原因是居民個人支付份額大增�！�
2005年衛(wèi)生總費用的構成之一——公共財政衛(wèi)生支出達1552.53億元，由2000年的最低點15.47%增長到17.93%；“但實際上，在醫(yī)療總費用具體構成上，財政支出還是過低，”衛(wèi)生總費用研究小組成員萬泉向記者介紹。
另一衛(wèi)生費用構成部分，即社會衛(wèi)生支出達2586.41億元，占衛(wèi)生總費用的比重持續(xù)增長，保持在29%左右。
構成衛(wèi)生費用大頭的仍然是居民個人衛(wèi)生支出，達4520.98億元，雖然它在衛(wèi)生總費用中所占比重逐年下降，由2001年的最高點59.97%下降為2005年的52.21%，“不過基數最大，在整個衛(wèi)生費用中所占的比重也最大。”萬泉認為。
上世紀80年代，居民個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用25%左右；但到90年代醫(yī)療衛(wèi)生體制改革后，個人衛(wèi)生支出大漲。進入90年代后期，尤其到2001年個人衛(wèi)生支出比重接近60%，“個人支出比重確實相當高�！比f泉說。
衛(wèi)生部衛(wèi)生經濟研究所所長蔡仁華對此分析，個人支付這一塊，比例太高，政府要解決這個問題。根據我們的預測看，個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生費用的60%算是到頭了。”他說。
3 扭曲的流向
雖然衛(wèi)生總費用投入絕對數在逐年增加，體現在分配中，2005年醫(yī)院費用占到65.09%，但具體到每所醫(yī)院，公共財政支出占醫(yī)院收入比重卻不大。
劉國祥研究發(fā)現，由于公共財政補償不足，自身補償就成為醫(yī)院補償主渠道，從功能上說，醫(yī)院費用構成包括不含藥品收入的醫(yī)療服務收入(即醫(yī)生勞務、檢查、化驗等)和藥品收入兩部分。
2005年，醫(yī)療服務收入占醫(yī)院費用的一半左右。但這一部分費用，大多由檢查、化驗獲得，主要原因是醫(yī)院為擴大業(yè)務，紛紛上設備。因缺乏對工程項目的市場調查，增加了醫(yī)療成本。而為收回成本，提高設備使用率，醫(yī)院又擴大檢查、化驗適用范圍。
與此同時，純醫(yī)生勞務所得收入較少，因物價等原因，體現技術價值的掛號費、住院費、手術費等收費標準并不能反映醫(yī)生勞務價值，也就是說在藥價高漲的同時，醫(yī)療工作者的價值卻遠遠落后了。
藥品收入占了醫(yī)院費用的比例更高一些，2005年全國藥品總收入4142.10億元；此前10年間，藥品收入占醫(yī)院費用的57%～62%，最高為1991年，達62%；目前，雖然國家加大了對醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的監(jiān)管力度，使這一比例有所下降，但仍占40%左右，高于國家規(guī)定的占醫(yī)院費用15%的要求。
不過，“即使藥品收入占到醫(yī)院費用的80%左右，除去國家規(guī)定的15%部分，剩下的65%都要回到藥企，所以醫(yī)院只是‘過路財神’，”衛(wèi)生部醫(yī)政司原司長于宗河對記者粗略計算，全國衛(wèi)生總費用2004年達7500多億，而整個醫(yī)藥體系(包括藥廠、流通領域藥企、零售藥品企業(yè))一年產值是3370多個億。
“如果衛(wèi)生總費用80%是用在醫(yī)院，約有6000億，其中藥品收入就有3370億元，剩下的2000多億才是將近70000多所醫(yī)院創(chuàng)造的收入�！庇谧诤臃治龅�。
同時在藥品收入中，門診藥品收入所占比重最大，為60%；住院藥品收入占29.11%；零售藥品收入呈現逐年遞增趨勢，由1990年的4.59%增加到1998年的16.05%，直到2005年的20%左右。
“這是由于看病費用高，醫(yī)院和零售藥店之間有差價，所以一些常見病和慢性病采取自我診療的比例大幅度上升，從而使零售藥店收入猛增�！眲榉治�。
他指出，衛(wèi)生總費用快速上漲，原因之一是衛(wèi)生機構在提供衛(wèi)生服務時，通過多開檢查單、化驗單及用藥處方等獲得收入所造成的，而這一部分費用最終還是攤到居民個人衛(wèi)生支出費用中。
這也是我國衛(wèi)生服務補償政策和價格政策之間存在不合理所致，“為了控制衛(wèi)生費用不合理增長，必須調整衛(wèi)生機構不合理收費結構，實施醫(yī)藥分業(yè)管理政策。”劉國祥說。
即使衛(wèi)生總費用落實到醫(yī)院費用分配層面，但不同層級醫(yī)院，所獲得費用的比例也有很大不同。衛(wèi)生總費用研究報告分析，1990～2005年，城市醫(yī)院所占衛(wèi)生費用比重基本保持上升趨勢，從32.76%上升到50.09%；縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院占衛(wèi)生費用比重均有明顯下降，特別是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院所占比重從10.62%逐年下降到6.26%。
而從財務體制上看，政府向醫(yī)療機構的衛(wèi)生資金分配通常以單位的需要為標準，而非具體項目需要，這樣加深了資金運行體制的問題。
“面對這樣的總費用流向，一方面要繼續(xù)提高總費用水平，這是個發(fā)展概念，當然政府、社會和個人承擔比例應該更合理；另一方面，更重要的是，不從整體醫(yī)療衛(wèi)生體制上根本解決，就無法扭轉這樣的不合理資金流向�！币晃谎芯空邔τ浾哒f。
4 公共衛(wèi)生機構資金匱乏
而在公共資金短缺的情況下，資源配置和使用缺乏有效性，導致衛(wèi)生資源過多地流向城市大醫(yī)院，但公共衛(wèi)生機構和基層衛(wèi)生機構資金匱乏，引起城鄉(xiāng)之間、地域之間、預防與治療之間資源配置不平衡。
衛(wèi)生部一位官員曾這樣比喻：如果河邊有不少人總掉在河里，與其不斷消耗人力，將這些人救上來，不如建設一個圍欄，防止人掉下河。雖說后者一次性投入較多，但總體比較而言，費用肯定是低的。
但目前我國體現在衛(wèi)生總費用分配上的公共財政投入轉折方向并不明顯。
“公共衛(wèi)生機構所占衛(wèi)生總費用比重先呈下降趨勢，之后逐年上升，2005年達7.87%�！毙l(wèi)生總費用報告顯示，城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院只占衛(wèi)生總費用的7.03%。
同時在公共衛(wèi)生機構費用中，公共財政支出僅占50.7%，“致使公共衛(wèi)生機構職能錯位，過度依賴有償服務，導致公共衛(wèi)生服務提供不足�！眻蟾嬲f。
近年來，盡管我國加大了對社區(qū)衛(wèi)生服務機構的投入力度，但由于政府籌資責任不清，影響了社區(qū)衛(wèi)生服務機構的生存與發(fā)展；而多數鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院生存還有困難，公共財政支出僅占其收入的15.6%。
劉國祥分析，公共衛(wèi)生服務的性質決定了公共衛(wèi)生部門資金來源的主渠道應該是公共財政投入，“而不是公共衛(wèi)生部門在提供公共衛(wèi)生服務時的業(yè)務收入，這樣才能使得它在提供衛(wèi)生服務時，注重的是社會效益而不是經濟效益�！�
他說，要想使公共衛(wèi)生發(fā)展，就必須改變目前政府投入方式和投資結構，加大公共財政投入力度。
“都說醫(yī)療機構所占衛(wèi)生總費用比重比較高，公共衛(wèi)生所占比重較低，”萬泉解釋，“當然，醫(yī)療機構肯定占衛(wèi)生總費用大頭，但它達到什么程度就屬于‘高’或‘低’，并沒有一個合適標準。”
不過一般認為，衛(wèi)生總費用大頭用在防疫上，社會效益會比較高，預防經濟成本比治療經濟成本要低一些，萬泉說。
2005年我國公共財政支出占醫(yī)療機構收入構成的10%左右。其中，醫(yī)院約為6%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院約為15%，婦幼保健中心約為21%，防疫站約為40%。
在推行醫(yī)療衛(wèi)生體制市場化改革之后，醫(yī)院、門診等機構得到的財政補助減少，占其總收入的比重已非常低；另一方面，公共性更強的衛(wèi)生機構，如防疫站、衛(wèi)生監(jiān)督所等，財政補助在總收入中所占比重要高一些。
但實際上，由于基數小，底子薄，在這方面想要實現公共衛(wèi)生和基層衛(wèi)生機構的公益性質并非一朝一夕之功。
從衛(wèi)生機構受到的財政補助總量上看，有大約60%用于醫(yī)療體系。雖然從財政補助占機構總收入角度講，公共衛(wèi)生機構要高于醫(yī)療機構，但由于其提供公共服務的屬性，籌集其余部分收入的壓力仍會影響公共衛(wèi)生服務提供的質量。
“也就是說，這些履行公共衛(wèi)生服務職責的衛(wèi)生機構，依然要為獲得很大一部分收入而展開有償服務。”杜樂勛告訴記者。(田毅 季譚)
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