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　　醫(yī)療資源豐富的上海是怎樣推動新一輪醫(yī)療資源布局大調(diào)整的

　　文/《瞭望》新聞周刊記者仇逸

　　上海，每年1.5億門急診量，全國醫(yī)療資源最集中的地區(qū)之一，基本醫(yī)保全覆蓋，它的醫(yī)改步伐全國矚目。

　　3年前，上海在全國率先啟動衛(wèi)生系統(tǒng)管辦分開的實踐，到如今，仍是全國唯一的探索管辦分開的省區(qū)市。上海投入大筆資金推廣收支兩條線、藥品零差率等改革舉措……在醫(yī)改方面屢出新招。

　　今年2月，上海衛(wèi)生工作會議提出，上海的醫(yī)改目標既要基于國家目標，也要高于國家目標，要在體制機制上有所進步；在滿足市民公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療需求外還要關(guān)注高端醫(yī)療，滿足多樣化、多層次醫(yī)療需求，積極服務(wù)全國，爭取早日建成亞洲醫(yī)學(xué)中心城市。

　　這些年來，《瞭望》新聞周刊追蹤采訪了解到，上海試圖通過醫(yī)改走出過度市場化帶來的誤區(qū)；經(jīng)歷艱苦的摸索和轉(zhuǎn)變，上海和全國其他地方一樣，站在了新醫(yī)改的起跑線上。

　　醫(yī)療聯(lián)合體呼之欲出

　　醫(yī)改方案出臺后，上海市衛(wèi)生局迅速表示，將積極貫徹落實國家醫(yī)改方案，建立健全覆蓋全體市民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，確保衛(wèi)生服務(wù)能力和市民健康水平持續(xù)改善提高。

　　根據(jù)國家醫(yī)改方案總體精神，按照市委、市政府的統(tǒng)一部署，近期上海將推出一系列舉措——

　　打造“1560”就醫(yī)圈，使廣大市民在15分鐘內(nèi)可到達社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，60分鐘內(nèi)可到達三級醫(yī)院，進一步提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性；

　　深化公立醫(yī)院改革，不斷加大對公立醫(yī)院的投入力度，在全市探索建立若干個醫(yī)療聯(lián)合體，醫(yī)療聯(lián)合體以區(qū)域為基礎(chǔ)，縱向整合三級醫(yī)院、二級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療衛(wèi)生資源，通過醫(yī)保預(yù)付、學(xué)科人員的縱向整合，全面提升區(qū)級醫(yī)院及社區(qū)服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)能力和技術(shù)水平，強化雙向轉(zhuǎn)診制度；

　　建立完善的住院醫(yī)師、�？漆t(yī)師、全科醫(yī)師、鄉(xiāng)村醫(yī)生和院前急救人員培養(yǎng)體系，對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和二、三級醫(yī)院的醫(yī)生，特別是住院醫(yī)生進行規(guī)范化、標準化培養(yǎng)，在全市統(tǒng)一的平臺上集中化培訓(xùn)，不斷增強醫(yī)生的臨床經(jīng)驗和學(xué)術(shù)水平，讓常見病、慢性病的患者更加放心地到鄰近的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或區(qū)級醫(yī)院就診；

　　進一步完善基本公共衛(wèi)生服務(wù)包，覆蓋戶籍人口和外來常住人口，實現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化。

　　上海將在國家基本藥物目錄的基礎(chǔ)上結(jié)合實際制定本市基本藥物補充目錄。實施基于市民電子健康檔案的衛(wèi)生信息工程，計劃通過3～5年時間，建成覆蓋全市醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的信息網(wǎng)絡(luò)和信息共享平臺，屆時各醫(yī)院的檢查可以通過網(wǎng)絡(luò)傳輸，患者在一家醫(yī)院檢查后，全市各醫(yī)院都認可。

　　目前，上海市發(fā)改、衛(wèi)生、財政、醫(yī)保等部門已開展上海醫(yī)改的有關(guān)調(diào)研。方案初步形成后，還將廣泛聽取市民群眾和社會各界的意見、建議。衛(wèi)生部門有關(guān)機構(gòu)、復(fù)旦大學(xué)、上海交通大學(xué)、上海社科院等單位已經(jīng)分別簽署協(xié)議，參與“上海市醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革總體方案研究”，各單位將于本月底前各提交一份在1萬字以內(nèi)的主題報告。

　　農(nóng)村和社區(qū)成為投入重點

　　經(jīng)過多年發(fā)展，上海城市的衛(wèi)生規(guī)劃和衛(wèi)生資源的布局已經(jīng)有了很好的基礎(chǔ)，但是薄弱環(huán)節(jié)也很明顯。醫(yī)療資源特別是三級醫(yī)療資源的城鄉(xiāng)布局差別很大，現(xiàn)有大多數(shù)的三級醫(yī)療機構(gòu)都分布在市區(qū)的60平方公里之內(nèi)，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的可及性城鄉(xiāng)差異巨大。全市30余家三級醫(yī)院中有年營業(yè)額近20億元的“航空母艦”級醫(yī)院，不少臨床醫(yī)學(xué)中心的實力均在全國首屈一指，相比之下，全市的社區(qū)和二級醫(yī)療機構(gòu)處在一個相對弱勢的地位。

　　與此相對應(yīng)的是，醫(yī)療資源豐富的上海存在著兩個突出的看病難題，一是城郊農(nóng)村地區(qū)居民的就醫(yī)問題；二是看好專家難、住大醫(yī)院難，為了掛一個知名專家號，有時候病人或家屬徹夜排隊、或求助于“黃�！�，甚至出現(xiàn)過在醫(yī)院門口搭帳篷、放躺椅等現(xiàn)象。

　　針對這些問題，上海有關(guān)部門加大對社區(qū)和農(nóng)村的投入和建設(shè)力度，以此帶動全市的醫(yī)療服務(wù)體系進行深層次的調(diào)整。堅持政府主導(dǎo)，上海的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)一家也沒有被轉(zhuǎn)讓和出賣。通過不斷調(diào)整和充實力量，截至2008年，上海211個街道鎮(zhèn)共設(shè)置232個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和1760個村衛(wèi)生室，實現(xiàn)了全市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)全覆蓋。

　　2008年上海市衛(wèi)生局會同編制辦等制定了《上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)設(shè)置和編制標準實施意見》，各區(qū)縣戶籍人口人均社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費已達到或者超過40元，外來常住人口的經(jīng)費標準達到戶籍人口的一半或以上，長寧區(qū)等8個區(qū)的標準已經(jīng)與戶籍人口相同。同時，上海逐步提高新農(nóng)合籌資水平、籌資比例和補償比例，人均籌資達到500元，居全國最高，解決了“赤腳醫(yī)生”的基本社保。此外，今年上海還將完成426個村衛(wèi)生室的標準化建設(shè)項目，新農(nóng)合的籌資水平將進一步提高。

　　2009年起，上海推進新一輪醫(yī)療資源布局大調(diào)整，加快實施“5+3+1”工程，在郊區(qū)大規(guī)模新建三級綜合醫(yī)院：“5”是在浦東、閔行、南匯、寶山、嘉定等5個區(qū)分別引入長征醫(yī)院、仁濟醫(yī)院、上海市第六人民醫(yī)院、華山醫(yī)院、瑞金醫(yī)院等三級醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，床位規(guī)模為600張；“3”是對崇明、青浦、奉賢等3個區(qū)縣的中心醫(yī)院按照三級醫(yī)院等級評審標準，對人員配置、技術(shù)水平、硬件設(shè)施進行評審，評審?fù)ㄟ^后提升等級為三級醫(yī)院，床位規(guī)模為800張；“1”是遷建金山區(qū)1所醫(yī)院。其中，新建三級醫(yī)院由市、區(qū)兩級政府共建。

　　新建、升級和遷建的三級醫(yī)院重點選址在上海郊區(qū)新城、大型人口導(dǎo)入?yún)^(qū)等。建成后全市的三級醫(yī)療機構(gòu)總數(shù)突破40家，到2010年，上海郊區(qū)居民在1個小時內(nèi)可以抵達一所三級醫(yī)院，有效提升郊區(qū)農(nóng)村醫(yī)療保障和醫(yī)療服務(wù)的水平，大大改變城鄉(xiāng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療機構(gòu)不平衡的面貌，并使上海的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源進一步向長三角地區(qū)輻射。

　　體制機制改革破冰

　　上海在醫(yī)療持續(xù)發(fā)展的同時，實現(xiàn)基本醫(yī)保全覆蓋，2007年醫(yī)�；�金支出達179億元。進入本世紀以來，上海醫(yī)�；�金的支出金額以年平均11%的幅度增長。

　　2008年底的數(shù)據(jù)顯示，上海全市參加“城鎮(zhèn)職工醫(yī)保”約780萬人，主要包括城鎮(zhèn)用人單位職工和退休人員；參加小城鎮(zhèn)社會保險約140萬人，主要包括郊區(qū)新建企業(yè)職工和失地農(nóng)民；參加“城鎮(zhèn)居民醫(yī)�！奔s200萬人，主要包括上海市戶籍0～18歲少兒、學(xué)生，以及城鎮(zhèn)戶籍非從業(yè)人員；參加“農(nóng)村合作醫(yī)療”186萬人，主要包括農(nóng)村的農(nóng)民及其家庭成員；此外，上海還將57萬大學(xué)生，包括民辦高校生、行業(yè)系統(tǒng)辦高校生、以及各類高校的高職生納入了基本醫(yī)療保障。上海各類醫(yī)療保障參保納保人群已經(jīng)占戶籍人口的95%以上。

　　2005年9月，上海市頒發(fā)《關(guān)于推進本市市級醫(yī)療機構(gòu)管辦分離改革方案》，成立了申康醫(yī)院發(fā)展中心，開展了市級醫(yī)療機構(gòu)管辦分離試點。根據(jù)改革方案，申康醫(yī)院發(fā)展中心履行國有資產(chǎn)出資人職責(zé)。

　　目前，上海申康醫(yī)院發(fā)展中心所屬的市級醫(yī)院共計23家，2008年實際開放床位1.95萬張，占全上海除部隊醫(yī)院以外的所有三級醫(yī)院的3/4。2009年3月，衛(wèi)生部與上海市政府簽約共建共管在滬衛(wèi)生部管理醫(yī)院。申康醫(yī)院發(fā)展中心主任陳建平告訴本刊記者，中心將負責(zé)“落地”上海的全部6家公立醫(yī)院的基礎(chǔ)建設(shè)投資、學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)投入等。

　　“醫(yī)藥衛(wèi)生體制機制的改革是痛苦而又必需的，特別是公立醫(yī)院改革試點將非常艱難�！睆�(fù)旦大學(xué)常務(wù)副校長、參與全國和上海醫(yī)改方案制訂的王衛(wèi)平教授指出，“公立醫(yī)院出資者和經(jīng)營者職權(quán)不分，缺位、越位等問題嚴重，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)人員結(jié)構(gòu)中都是技術(shù)型人才，缺少管理人才，內(nèi)部的用人、分配、激勵等機制也存在許多弊端，上海管辦分離的實踐是一種有益的探索，將為全國積累寶貴經(jīng)驗�！�

　　在補償機制改革方面，上海市從2004年起逐步試點推開，到目前各區(qū)縣己全面推行收支兩條線和醫(yī)�？傤~預(yù)付制改革，覆蓋了大部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，對提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的公益性、控制醫(yī)療費用過快上漲、保障社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心正常運行等發(fā)揮了積極作用。上海社區(qū)就診的患者中，90%以上是醫(yī)保病人。通過將公共衛(wèi)生經(jīng)費和醫(yī)保額度的提前下?lián)埽�社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)從過去的自己養(yǎng)活自己，成為醫(yī)保基金購買服務(wù)的實施主體；從“以醫(yī)養(yǎng)防”，靠種疫苗等收錢，轉(zhuǎn)變?yōu)榍袑嵆袚?dān)政府應(yīng)急和平時防病、保障城市健康和市民安全的公共衛(wèi)生機構(gòu)。

　　長寧區(qū)是上海乃至全國收支兩條線改革的試點區(qū)域之一，區(qū)衛(wèi)生局局長張平告訴本刊記者：“改革很好地扭轉(zhuǎn)了醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的趨利行為，提升了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的公益性。同時，我們設(shè)置了包括125項內(nèi)容的基本服務(wù)包，不斷完善考核和激勵機制，不再以營業(yè)額而是以服務(wù)的質(zhì)量和老百姓的滿意度來考評醫(yī)務(wù)人員，避免出現(xiàn)‘干多干少一個樣’、‘吃大鍋飯’的現(xiàn)象�！�

　　上海市的藥品“零差率”改革分為兩步走：第一步先在郊區(qū)農(nóng)村衛(wèi)生室推行，第二步在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心推廣。去年10月1日，上海郊區(qū)農(nóng)民在村衛(wèi)生室就診可享受基本藥品按實際進價收費的優(yōu)惠。據(jù)測算，農(nóng)民在村衛(wèi)生室就診均次費用為26元，門診診查費可減免2元，“零差率”后藥費少收3元，合作醫(yī)療在村衛(wèi)生室報銷80%，這樣平均一位農(nóng)民在村衛(wèi)生室看一次病只需自付4.2元。

　　從2008年12月28日起，上海232所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全部推行基本藥品“零差率”改革舉措，社區(qū)看病基本藥品按照進價銷售不加一分錢。一年可減少基層就醫(yī)患者藥費支出1.65億元。上海市還確定了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的基本藥品目錄，包括166種基本藥品，1600多個品規(guī)。平均一個區(qū)縣對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的補償經(jīng)費金額為869萬元，少的如崇明縣和青浦區(qū)投入補償經(jīng)費約300萬元，最多的浦東新區(qū)則達到2800萬元�！�